안녕하세요 상해조정사입니다.
오늘은 난소성숙기형종과 경계성종양 진단비에 대해 소개해드리겠습니다.
어떤 이유로든 생검을 시행하여 생검 결과 성숙한 기형종으로 확인되면 진단이 내려질 때 위치, 진단명, 분류코드에 따라 다음 중 하나로 기재될 수 있다.
D27.0 오른쪽 난소에 있는 경우 난소의 양성 신생물 D27.1 왼쪽 난소에 있는 경우 난소의 양성 신생물 D27.9 지정되지 않은 난소의 양성 신생물
그렇다면 위 중 하나로 진단된다면 경계성 종양진단비를 청구할 수 있나요? 먼저 보험약관에 종양경계진료비 지급사유로 명시된 질병분류코드는 D37~D48 사이여야 하는데, D27.0/D27.1/D27.9는 모두 양성종양코드로 이 범주에 속하지 않는다.
또한 난소성숙기형종은 현재 ‘양성종양’으로 분류되어 있어 현행 진단기준으로는 경계선종양진단비를 지급받을 수 없다.
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하지만!
상황에 따라 경계선종양진단비 청구가 가능합니다.
첫째, 생검 결과는 “성숙한 기형종”, 즉 성숙한 기형종을 나타내야 합니다.
둘째, 보험가입 당시의 의료기준과 진단 당시의 진료기준이 다르기 때문에 보험계약시점을 반드시 확인하여야 하며, 2008년 이전에 보험계약을 체결하여야 합니다.
위의 두 가지 조건이 충족되면 양성 난소종양으로 진단되며, 질병의 유형코드가 D27.0/D27.1/D27.9 중 하나에 해당되더라도 “경계성 종양”으로 신고할 수 있어 경계성 종양진단비를 납부할 가능성이 매우 높습니다.
보험사는 질병분류코드를 D39.1로 바꾸면 경계성종양진단비가 지급되지만 사실상 진단변경이 불가능하다고 알렸다.
따라서 진단을 바꾸려고 하기보다는 다른 증거로 “경계성 종양”이라고 주장해야 합니다.
보험계약일자가 2008년 이전이고 생검결과가 성숙기형종이고 진단명이 “양성난소종양”이며 질환분류코드가 D27.0/D27.1/D27.9인 경우 구체적인 사정에 따라 경계성종양진단에 대한 보상을 받을 수 있으니 상담을 받으시길 권해드리며, 살펴보시고 필요하시면 언제든지 연락주시기 바랍니다.
(보상 사례) 성숙한 낭포성 기형종 “난소 양성 종양 D27” 진단을 받은 환자가 경계성 종양 진단 비용을 지불한 사례. 금일 생검결과 ‘성숙낭성기형종'(mature teratoma)으로 판명… 사진을 클릭하시면 전화로 연결되며, 사진을 클릭하시면 카카오톡 상담으로 이동합니다.